癌症分期TNM完全指南：從基礎知識到臨床應用的全方位解析
癌症分期TNM完全指南：從基礎知識到臨床應用的全方位解析
什麼是癌症分期TNM？
癌症分期是癌症治療與研究中的核心工具，而TNM分期系統則是全球公認最為廣泛使用的標準化分期框架。它由國際抗癌聯盟（UICC）與美國癌症聯合委員會（AJCC）共同制定與維護，旨在透過統一的語言，描述癌症的「侵犯範圍」「淋巴轉移狀況」與「遠端轉移與否」，協助醫療團隊制定治療計畫、預測預後，並促進臨床研究的一致性[^1]。
TNM分期的基本概念
TNM分期中的三個字母分別代表三個關鍵維度：
- T（Tumor，腫瘤）：描述原發腫瘤的大小、位置與侵犯深度（例如是否侵犯周邊組織或器官）；
- N（Node，淋巴結）：說明區域淋巴結是否受到癌細胞轉移，以及轉移的數量或範圍；
- M（Metastasis，轉移）：判斷癌細胞是否已擴散至身體其他遠端器官（如肝、肺、骨等）[^2]。
每個維度會進一步以數字或字母細分（例如T1、N2、M0），最終組合成完整的分期（如I期、II期、III期、IV期）。
為什麼需要標準化的分期系統？
在TNM系統誕生之前，不同醫院或醫生可能使用各自的分期方式，導致：
- 治療決策不一致：同樣的癌症狀況可能得到不同的治療建議；
- 預後預測偏差：無法準確比較不同患者的預後；
- 研究數據無法整合：臨床試驗的結果難以推廣至更廣泛的人群[^3]。
TNM系統的出現解決了這些問題，成為癌症領域的「共同語言」。
癌症分期TNM的發展歷史與演進
TNM分期的概念最早可以追溯到19世紀末，但現代意義上的系統化分期始於20世紀中期：
- 1943年：法國外科醫生Pierre Denoix首次提出「TNM」的分類框架，用於描述乳腺癌的侵犯範圍；
- 1968年：UICC發布第一版《TNM分期手冊》，涵蓋12種癌症；
- 1977年：AJCC與UICC開始合作，共同更新與維護TNM標準；
- 2025年：最新版（第10版）TNM分期手冊發布，納入了更多分子生物學與精準醫療的數據[^4]。
從「解剖學分期」到「分子分期」的演變
早期的TNM分期主要基於解剖學特徵（如腫瘤大小、淋巴結轉移數量），但隨著醫學的進步，越來越多的分子標誌物（如HER2、PD-L1表達）被納入分期考量。例如，在2025年的乳腺癌TNM分期中，HER2陽性與三陰性乳腺癌的分期細則有所區分，因為它們的生物學行為與治療反應差異顯著[^5]。
癌症分期TNM的核心組成：T、N、M分別代表什麼？
要理解TNM分期，必須先掌握T、N、M每個維度的具體定義。以下以非小細胞肺癌（NSCLC）與乳腺癌為例說明：
T（原發腫瘤）：大小與侵犯深度
T的分級主要依據兩個因素：腫瘤最大徑與侵犯範圍。以非小細胞肺癌為例：
- T0：無原發腫瘤證據；
- Tis：原位癌（癌細胞僅限於黏膜層，未侵犯基底膜）；
- T1：腫瘤最大徑≤3cm，且未侵犯主支氣管（距隆突≥2cm）、髒層胸膜或肺葉支氣管；
- T2：腫瘤最大徑>3cm但≤5cm，或侵犯主支氣管（距隆突<2cm但未累及隆突）、髒層胸膜，或合并肺不張/肺炎（未累及全肺）；
- T3：腫瘤最大徑>5cm但≤7cm，或侵犯胸壁、膈肌、膈神經、心包等結構；
- T4：腫瘤最大徑>7cm，或侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管等重要結構[^6]。
而乳腺癌的T分期則更關注腫瘤大小與皮膚/胸肌侵犯：
- T1：腫瘤最大徑≤2cm；
- T2：2cm<腫瘤≤5cm；
- T3：腫瘤>5cm；
- T4：腫瘤侵犯皮膚（如潰瘍、水腫）或胸壁（如肋骨、胸肌）[^7]。
N（區域淋巴結）：轉移的數量與範圍
N的分級取決於淋巴結受侵犯的數量與位置。以結直腸癌為例：
- N0：無區域淋巴結轉移；
- N1：1-3枚區域淋巴結轉移；
- N2：≥4枚區域淋巴結轉移[^8]。
而肺癌的N分期則更複雜，分為N1（同側肺門或葉支氣管旁淋巴結轉移）、N2（同側縱隔或隆突下淋巴結轉移）、N3（對側縱隔、對側肺門淋巴結或鎖骨上淋巴結轉移）[^9]。
M（遠端轉移）：是否擴散至其他器官
M的分級最為簡單，只有兩種狀態：
- M0：無遠端轉移；
- M1：有遠端轉移（如肺癌轉移至腦、骨，乳腺癌轉移至肝等）[^10]。
在2025年的更新中，M分期進一步細分為M1a（寡轉移，即≤5個遠端轉移病灶）與M1b（廣泛轉移，>5個病灶），因為寡轉移患者可能從局部治療（如立體定向放療）中獲益[^11]。
不同癌症的TNM分期細則
儘管TNM的核心框架一致，但不同癌症的生物學行為差異巨大，因此分期細則也有所不同。以下介紹幾種常見癌症的TNM分期特點：
1. 非小細胞肺癌（NSCLC）
NSCLC是全球發病率最高的癌症之一，其TNM分期（第10版）的關鍵變化包括：
- 將微浸潤腺癌（MIA）納入Tis分期；
- 放寬了T1a的大小標準（從≤1cm調整為≤2cm）；
- 強調淋巴結分區的重要性（如N2淋巴結轉移的位置會影響治療決策）[^12]。
2. 乳腺癌
乳腺癌的TNM分期（第10版）更注重分子分型：
- HER2陽性乳腺癌：如果腫瘤≤2cm且無淋巴結轉移，可能被歸為I期，但需聯合靶向治療；
- 三陰性乳腺癌：即使腫瘤較小，若存在淋巴結轉移，可能被歸為II期或更高，需強化化療[^13]。
3. 結直腸癌
結直腸癌的TNM分期（第10版）新增了環周切緣（CRM）的評估：
- 如果CRM陽性（癌細胞侵犯手術切除邊緣），即使原發腫瘤較小，也會被歸為T3或T4，因為局部復發風險更高[^14]。
癌症分期TNM與治療決策的關聯
TNM分期是治療決策的「導航燈」，不同分期對應不同的治療策略：
I期癌症：局部治療為主
I期癌症通常腫瘤較小、無淋巴結轉移（T1-T2, N0, M0），治療以手術切除為主（如肺癌的肺葉切除、乳腺癌的保乳手術），部分患者可能不需要化療[^15]。
II期癌症：手術+輔助治療
II期癌症（T2-T3, N0-N1, M0）通常需要手術後聯合輔助化療或放療，以降低復發風險。例如，II期結直腸癌患者術後需接受6個周期的FOLFOX方案化療[^16]。
III期癌症：綜合治療
III期癌症（T3-T4, N2-N3, M0）通常伴隨廣泛的淋巴結轉移，治療需採用綜合療法：
- 先進行新輔助治療（化療或放化療），縮小腫瘤體積；
- 再進行手術切除；
- 術後繼續輔助治療[^17]。
IV期癌症：全身治療為主
IV期癌症（任何T, 任何N, M1）已出現遠端轉移，治療以全身治療（化療、靶向治療、免疫治療）為主，旨在控制腫瘤進展、緩解症狀、延長生存期。例如，IV期非小細胞肺癌患者若存在EGFR突變，可使用奧希替尼等靶向藥物[^18]。
2025年TNM分期的最新更新與變化
2025年發布的第10版TNM分期手冊，是自2017年第8版以來的最大更新，主要變化包括：
1. 納入分子生物學數據
越來越多的分子標誌物被納入分期，例如：
- 肺癌：PD-L1表達水平≥50%的患者，即使分期較晚，也可能從免疫單藥治療中獲益；
- 乳腺癌：BRCA突變的患者，分期相同但預後更差，需優先考慮PARP抑制劑治療[^19]。
2. 強化「寡轉移」的分類
如前所述，M分期細分為M1a（寡轉移）與M1b（廣泛轉移），因為寡轉移患者的治療策略與廣泛轉移患者不同——前者可能從局部治療（如手術、放療）中獲益，而後者則以全身治療為主[^20]。
3. 調整部分癌症的分期標準
- 前列腺癌：將PSA水平納入T分期（例如，PSA>20ng/mL的患者，即使腫瘤未侵犯包膜，也歸為T3）；
- 胃癌：強調淋巴管侵犯的重要性（存在淋巴管侵犯的患者，分期上升一級）[^21]。
常見迷思：關於TNM分期的誤解澄清
儘管TNM分期被廣泛使用，但仍有許多常見的誤解：
迷思1：TNM分期越高，預後越差？
部分正確：大多數情況下，分期越高（如IV期）預後越差，但也有例外。例如，某些IV期寡轉移患者（如肺癌轉移至腦，僅1個病灶）的生存期可能比III期廣泛淋巴結轉移患者更長[^22]。
迷思2：TNM分期一旦確定，就不會改變？
錯誤：TNM分期分為臨床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）與再分期（rTNM）：
- 臨床分期：基於影像學（CT、MRI）與活檢結果；
- 病理分期：基於手術標本的病理檢查（更準確）；
- 再分期：若癌症復發或進展，需重新評估分期[^23]。
迷思3：所有癌症都使用相同的TNM分期？
錯誤：不同癌症的TNM分期細則差異很大。例如，肝癌的T分期主要依據腫瘤數量與大小（如T1為單個腫瘤≤5cm），而肺癌的T分期則更關注侵犯範圍[^24]。
患者該如何理解自己的TNM分期報告？
對於患者而言，理解TNM分期報告可能充滿挑戰。以下是幾個實用建議：
1. 詢問醫生三個問題
- 我的T、N、M分別是什麼？
- 這個分期對應的治療選項有哪些？
- 這個分期的平均生存期是多少？
2. 不要過度恐慌
分期只是預測預後的工具之一，個體差異很大。例如，同為IV期肺癌患者，若存在EGFR突變，使用靶向藥物的生存期可能長達3年以上，而沒有突變的患者可能只有1年左右[^25]。
3. 尋求第二意見
如果對分期或治療建議有疑問，建議尋求腫瘤專科醫生的第二意見，確保治療決策的合理性[^26]。
常見問題解答（FAQ）
Q1：TNM分期與癌症「幾期」有什麼關係？
A：TNM分期是「解剖學分期」的基礎，最終會轉化為大眾熟悉的「I期、II期、III期、IV期」。例如：
- I期：T1-T2, N0, M0；
- II期：T2-T3, N0-N1, M0；
- III期：T3-T4, N2-N3, M0；
- IV期：任何T, 任何N, M1[^27]。
Q2：如何確定自己的TNM分期？
A：確定TNM分期需要結合多種檢查：
- T：影像學檢查（CT、MRI、PET-CT）、手術標本病理；
- N：淋巴結活檢（穿刺或手術切除）、PET-CT；
- M：影像學檢查（CT、MRI、骨掃描）、血液檢查（如腫瘤標誌物）[^28]。
Q3：TNM分期會影響保險賠償嗎？
A：是的。大多數癌症保險產品會根據TNM分期確定賠償金額（例如，I期賠償基本保額的30%，IV期賠償100%）。因此，患者需妥善保存分期報告[^29]。
Q4：2025年TNM分期更新後，舊分期的患者需要重新評估嗎？
A：一般不需要。新分期主要用於新診斷的患者，舊分期的患者仍按當時的標準治療。但如果患者的治療效果不佳，醫生可能會根據新分期調整治療方案[^30]。
Q5：什麼是「臨床分期」與「病理分期」？
A：臨床分期（cTNM）是治療前基於影像學與活檢的分期，用於指導初始治療；病理分期（pTNM）是手術後基於標本病理的分期，更準確，用於調整輔助治療方案[^31]。
參考文獻
[^1]: UICC - 《TNM Classification of Malignant Tumours》第10版 [^2]: AJCC - 《Cancer Staging Manual》第10版 [^3]: Wikipedia - 癌症分期 [^4]: UICC - TNM分期的歷史與演進 [^5]: AJCC - 乳腺癌TNM分期（2025版） [^6]: NCCN - 非小細胞肺癌臨床實踐指南（2025版） [^7]: NCCN - 乳腺癌臨床實踐指南（2025版） [^8]: NCCN - 結直腸癌臨床實踐指南（2025版） [^9]: AJCC - 肺癌TNM分期（2025版） [^10]: UICC - TNM分期的核心定義 [^11]: 新英格蘭醫學雜誌 - 寡轉移的治療策略 [^12]: AJCC - 非小細胞肺癌TNM分期更新（2025版） [^13]: 柳葉刀腫瘤學 - 乳腺癌分子分型與分期的關聯 [^14]: AJCC - 結直腸癌TNM分期更新（2025版） [^15]: NCCN - I期癌症治療指南 [^16]: 美國臨床腫瘤學會 - II期結直腸癌輔助治療共識 [^17]: NCCN - III期癌症綜合治療指南 [^18]: NCCN - IV期非小細胞肺癌治療指南 [^19]: AJCC - TNM分期中的分子標誌物（2025版） [^20]: UICC - 寡轉移的TNM分類（2025版） [^21]: AJCC - 前列腺癌與胃癌TNM分期更新（2025版） [^22]: 臨床腫瘤學雜誌 - 寡轉移患者的預後分析 [^23]: UICC - TNM分期的類型與應用 [^24]: AJCC - 不同癌症的TNM分期差異 [^25]: 新英格蘭醫學雜誌 - EGFR突變肺癌患者的生存期分析 [^26]: 美國癌症協會 - 尋求第二意見的建議 [^27]: AJCC - TNM分期與臨床分期的轉換 [^28]: NCCN - 癌症分期檢查指南 [^29]: 香港保險業監管局 - 癌症保險賠償標準 [^30]: AJCC - 新分期對舊患者的影響 [^31]: UICC - 臨床分期與病理分期的差異
