癌症末期疼痛全指南：原因、評估、治療與生活品質提升

什麼是癌症末期疼痛？

癌症末期疼痛是指癌症進展至晚期（通常無法根治）時，患者出現的持續性或間歇性疼痛，可能影響生理、心理與社會功能。根據世界衛生組織（WHO）的定義，癌症疼痛是癌症患者最常見的症狀之一，約70%的末期患者會經歷中至重度疼痛[^6]。疼痛不僅帶來身體不適，更可能導致焦慮、抑鬱、睡眠障礙，甚至影響患者與家屬的關係^7。

臨床上，癌症末期疼痛的特點包括：

• 持續性：多數患者為慢性疼痛，每日發作超過12小時；
• 多源性：常由多種原因共同引發（如腫瘤侵犯+化療副作用）；
• 個體差異大：相同腫瘤分期的患者，疼痛程度可能相差懸殊，與遺傳、心理素質、既往疼痛經歷有關^8。

癌症末期疼痛的常見原因

癌症末期疼痛的成因複雜，主要可分為三大類，以下結合臨床案例說明：

1. 腫瘤本身引起的疼痛（佔60%-70%）

這是最常見的原因，癌細胞的生長與侵犯直接損傷組織或壓迫神經：

• 神經侵犯：胰腺癌患者常因腫瘤壓迫腹腔神經叢，出現「鑽心樣」背痛，平躺時加劇，坐起或前傾可輕微緩解；
• 骨轉移：乳腺癌、前列腺癌患者易發生骨轉移，表現為轉移部位的鈍痛，活動（如走路、翻身）時加劇，嚴重者可出現病理性骨折（如腰椎轉移導致腰痛伴下肢麻木）；
• 內臟侵犯：肺癌患者若腫瘤侵犯胸膜，會出現「刺痛樣」胸痛，咳嗽或深呼吸時加劇；肝癌患者若腫瘤突破肝包膜，會出現右上腹持續性絞痛^9。

2. 治療相關的疼痛（佔20%-30%）

癌症治療雖能控制腫瘤，但也可能帶來疼痛副作用：

• 手術後疼痛：乳腺癌根治術患者可能出現患側胸部與手臂的「牽拉痛」，因手術切斷胸肌與神經所致；結直腸癌術後患者可能出現會陰部疼痛，與吻合口炎症有關；
• 化療相關疼痛：紫杉醇、順鉑等藥物會損傷周圍神經，導致手足「麻木、刺痛、燒灼感」，稱為「化療誘發性周圍神經病變（CIPN）」，常在化療後數周出現，部分患者可持續數月；
• 放療相關疼痛：頭頸癌患者放療後可能出現「放射性口腔炎」，表現為口腔黏膜潰瘍與吞嚥疼痛；食管癌患者放療後可能出現「放射性食管炎」，進食辛辣或熱食時疼痛加劇^10。

3. 合併症或其他因素（佔10%-20%）

• 感染：長期臥床的患者易發生褥瘡，潰瘍部位會出現「跳痛」；肺癌患者合併肺炎時，會出現胸痛伴咳嗽、發熱；
• 代謝異常：骨轉移患者常因骨破壞導致高鈣血症，表現為全身骨痛、乏力、噁心；
• 心理社會因素：焦慮患者的「疼痛閾值」會降低，即使輕微刺激也會感到劇痛；抑鬱患者可能出現「軀體化疼痛」，即沒有器質性病變，但疼痛持續存在^11。

癌症末期疼痛的評估方法

準確評估疼痛是有效管理的前提。醫生會採用「患者自我報告+客觀觀察+病史採集」的三維評估體系，以下是常用工具與技巧：

1. 自我報告量表（黃金標準）

• 數字評分量表（NRS）：讓患者從0（無痛）到10（最劇烈疼痛）打分，適用於能清晰表達的患者。例如：「我現在的疼痛是5分，吃飯時會升到7分」；
• 臉部表情疼痛量表（FPS-R）：用6種表情（從微笑到哭泣）代表不同疼痛程度，適用於兒童、老年痴呆患者或語言障礙者；
• 麥吉爾疼痛問卷（MPQ）：讓患者選擇描述疼痛的詞語（如「鈍痛、灼痛、絞痛」），幫助醫生判斷疼痛性質（如神經病理性疼痛常描述為「刺痛、電擊感」）^12。

2. 客觀觀察指標

若患者無法自我報告（如昏迷、嚴重痴呆），醫生會觀察以下指標：

• 生理指標：心率加快（超過基礎心率20次/分）、血壓升高（收縮壓超過140mmHg）、出汗、瞳孔擴大；
• 行為指標：呻吟、皺眉、咬嘴唇、輾轉反側、拒絕他人觸碰疼痛部位、睡眠中驚醒^13。

3. 詳細病史採集（關鍵步驟）

醫生會詢問疼痛的「5W1H」：

• Who：患者的年齡、性別、癌症類型與分期；
• What：疼痛的性質（鈍痛/銳痛/燒灼感）、程度（平時/發作時評分）；
• Where：疼痛的部位（是否放射到其他部位，如心绞痛放射到左臂）；
• When：疼痛開始的時間、持續時間（幾分鐘/幾小時/全天）、發作頻率（每天幾次）；
• Why：誘發因素（如移動、進食、情緒激動）、緩解因素（如休息、服藥、冷敷）；
• How：疼痛對生活的影響（是否能睡覺、吃飯、如廁，是否影響情緒）^14。

例如，一位肺癌末期患者的病史描述可能是：「右胸疼痛3個月，呈刺痛，平時5分，咳嗽或深呼吸時升到8分，吃布洛芬能降到3分，晚上因為疼痛只能睡3-4小時」——這段描述能幫助醫生快速判斷疼痛原因（胸膜侵犯）、程度與當前治療效果。

癌症末期疼痛的藥物治療策略

藥物治療是癌症末期疼痛管理的核心，遵循WHO的「三階梯止痛原則」（2023年更新版），強調「個體化、按時給藥、口服優先、全程管理」^15。以下是各階梯的具體用藥方案：

1. 第一階梯：輕度疼痛（NRS 1-3分）

• 適用人群：疼痛不影響睡眠，能正常活動的患者；
• 首選藥物：對乙醯氨基酚（撲熱息痛），劑量不超過4g/天（避免肝損傷）；
• 替代藥物：非甾體類抗炎藥（NSAIDs）如布洛芬、塞來昔布（適用於炎症性疼痛，如骨轉移引起的疼痛）；
• 注意事項：NSAIDs會抑制前列腺素合成，長期使用可能導致胃潰瘍、腎功能損害，因此建議「按需使用」，連用不超過2周^16。

2. 第二階梯：中度疼痛（NRS 4-6分）

• 適用人群：疼痛影響睡眠，但仍能進食與如廁的患者；
• 首選方案：弱阿片類藥物+第一階梯藥物（聯合用藥可增強療效，減少阿片類藥物用量）；
• 常用藥物：
• 可待因：15-30mg/次，每4-6小時一次（口服）；
• 曲馬多：50-100mg/次，每6-8小時一次（口服或注射）；
• 注意事項：曲馬多會抑制5-羥色胺再攝取，與抗抑鬱藥（如SSRIs）合用可能增加「5-羥色胺綜合症」風險（表現為高熱、抽搐、意識障礙），需謹慎^17。

3. 第三階梯：重度疼痛（NRS 7-10分）

• 適用人群：疼痛嚴重影響睡眠與日常活動，甚至出現焦慮、抑鬱的患者；
• 首選藥物：強阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮、芬太尼），遵循「口服優先、按時給藥、個體化劑量」原則；
• 具體用藥方案：
• 口服即釋劑型：嗎啡片5-10mg/次，每4小時一次（用於快速控制暴發性疼痛，如進食時突然加劇的疼痛）；
• 口服緩釋劑型：嗎啡緩釋片10-30mg/次，每12小時一次（用於維持穩定血藥濃度，控制持續性疼痛）；
• 透皮貼劑：芬太尼貼劑（25μg/h），每72小時更換一次（適用於無法口服的患者，如嚴重噁心、嘔吐者）；
• 劑量調整技巧：若患者使用緩釋嗎啡10mg/12小時後，仍有暴發性疼痛（每天超過3次），需增加緩釋劑量25%-50%（如從10mg增至15mg/12小時）^18。

4. 輔助藥物（針對特殊類型疼痛）

• 神經病理性疼痛：加用抗癲癇藥（如加巴噴丁300mg/次，每天3次；普瑞巴林75mg/次，每天2次）或抗抑鬱藥（如阿米替林10-25mg/晚），這些藥物可阻斷疼痛信號在神經中的傳導；
• 骨轉移疼痛：加用雙膦酸鹽（如唑來膦酸4mg靜脈注射，每4周一次）或地諾單抗（120mg皮下注射，每4周一次），抑制破骨細胞活性，減少骨破壞；
• 內臟痙攣痛：加用抗膽鹼能藥（如東莨菪鹼貼劑1.5mg/天）或解痙藥（如丁溴東莨菪鹼20mg/次，每天3次），緩解腸道或泌尿道痙攣^19。

5. 常見誤解澄清

• 誤解1：阿片類藥物會上癮？ 事實：末期患者使用阿片類藥物是為了緩解疼痛，軀體依賴（如停藥後出現出汗、失眠）是正常現象，但心理依賴（上癮，表現為強迫性用藥）的發生率低於1%[^20]。
• 誤解2：嗎啡的劑量越大，病情越嚴重？ 事實：嗎啡的劑量沒有上限，只要能有效控制疼痛且無嚴重副作用，就可以逐漸增加劑量（如某些患者可能需要用到200mg/12小時的緩釋嗎啡）^21。
• 誤解3：注射嗎啡比口服更有效？ 事實：口服嗎啡的生物利用度約為20%-30%，而注射嗎啡的生物利用度接近100%，但口服更方便，且血藥濃度更穩定，因此「口服優先」是WHO的核心原則^22。

癌症末期疼痛的非藥物干預方法

非藥物治療是藥物治療的重要補充，不僅能減少藥物用量與副作用，還能提升患者的主動參與感與生活品質。以下是臨床驗證有效的方法：

1. 物理治療

• 熱敷與冷敷：
• 熱敷：用40-45℃的熱毛巾或熱水袋敷疼痛部位（如背部、關節），每次15-20分鐘，每天3次，適用於肌肉緊張性疼痛（如術後疤痕牽拉痛）；
• 冷敷：用冰袋裹毛巾敷疼痛部位，每次10-15分鐘，每天3次，適用於炎症性疼痛（如骨轉移引起的局部腫脹疼痛）；
• 經皮神經電刺激（TENS）：用小型電刺激儀貼在疼痛部位周圍的皮膚上，發射低頻電流（1-100Hz），阻斷疼痛信號傳至大腦，適用於軀體疼痛（如胸痛、背痛），有效率約60%-70%^23；
• 按摩療法：由專業物理治療師進行輕柔按摩，重點放鬆疼痛部位周圍的肌肉（如肩頸部、腰部），避免按壓腫瘤部位或傷口，每次20-30分鐘，每周2-3次^24。

2. 心理與行為干預

• 認知行為療法（CBT）：透過改變患者的「疼痛認知」來減輕不適。例如，患者可能認為「疼痛意味着腫瘤在擴散」，CBT會幫助他調整為「疼痛是可以控制的，我有辦法應對」；同時教授放鬆技巧（如深呼吸、漸進式肌肉放鬆）：
• 深呼吸：用鼻子吸氣4秒，屏息2秒，用嘴巴呼氣6秒，重複10次，可快速緩解焦慮性疼痛；
• 漸進式肌肉放鬆：從腳趾開始，逐漸收緊再放鬆每組肌肉（腳趾→小腿→大腿→臀部→腹部→胸部→手臂→面部），每組肌肉持續5秒，適用於夜間疼痛影響睡眠的患者^25；
• 正念冥想：透過專注於「當下的感覺」（如呼吸、身體與床的接觸感），減少對疼痛的過度關注。研究顯示，正念冥想可降低疼痛評分30%，並改善睡眠質量^26；
• 音樂治療：選擇患者喜歡的音樂（如古典音樂、民歌），音量調至舒適（約50-60分貝），每天聽30-60分鐘。音樂可刺激大腦分泌內啡肽（天然止痛物質），同時轉移注意力^27。

3. 中醫與替代療法

• 針灸治療：根據中醫「經絡學說」，選取合谷、內關、足三里等穴位進行針刺，刺激神經末梢釋放內啡肽，緩解疼痛。臨床研究顯示，針灸對癌症末期疼痛的有效率約50%-70%，且無副作用^28；
• 中藥調理：中醫認為癌症末期疼痛多屬「氣滯血瘀」或「虛寒凝滯」，常用活血化瘀或溫經散寒的藥物（如延胡索、當歸、川芎、桂枝），需由中醫師辨證論治，避免自行服藥^29；
• 芳香療法：使用薰衣草、洋甘菊等精油（1-2滴稀釋後塗抹於手腕或頸後），或用擴香儀擴散香味，可緩解焦慮與輕度疼痛^30。

癌症末期患者與家屬的心理支持

疼痛不僅是身體問題，更是「心身綜合症」。末期患者常因疼痛感到「失去控制」，家屬則因「無法減輕患者痛苦」感到無助與愧疚。以下是實用的心理支持技巧：

1. 對患者的支持：傾聽比「解決」更重要

• 避免說教：不要說「別忍了，趕緊吃藥」或「你要堅強一點」，這些話會讓患者感到「我的感受不被理解」；
• 主動傾聽：用「我知道你很痛」「你想說說現在的感受嗎？」等話語引導患者表達，耐心聽他訴說，不要打斷；
• 強化控制感：讓患者參與治療決策（如「你想試試熱敷還是按摩？」「你覺得今天的藥量夠嗎？」），讓他感到「我還有選擇權」；
• 保持尊嚴：進入房間前先敲門，協助患者如廁時拉上簾子，避免在患者面前討論「病情惡化」等話題^31。

2. 對家屬的支持：照顧好自己才能照顧患者

• 尋求專業幫助：參加癌症家屬支持團體（如香港癌症基金會的「家屬互助組」、衛生署的「癌症家屬支持計劃」），與其他家屬交流經驗，分享壓力；
• 設定「自我照顧時間」：每天留出30分鐘做自己喜歡的事（如散步、喝下午茶、看劇），避免「全職照顧者」的burnout（身心耗竭）；
• 學習溝通技巧：與醫生溝通時，提前準備問題清單（如「這藥物的常見副作用有哪些？」「如何判斷患者的疼痛加重？」「非藥物治療有哪些注意事項？」），確保獲得清晰的資訊^32；
• 接受「不完美」：不要要求自己「做到最好」，有時候「陪患者坐一會，握握他的手」就是最好的支持^33。

提升癌症末期疼痛患者生活品質的實用技巧

除了疼痛管理，以下細節能幫助患者維持生活品質，感受到「生活的意義」：

1. 打造舒適的居住環境

• 調整房間佈局：將常用物品（如水杯、藥物、手機）放在患者伸手可及的地方，避免他因為拿東西而移動導致疼痛；
• 控制光線與聲音：白天拉開窗帘，讓陽光進來（增加血清素分泌，改善情緒）；晚上關燈或開小夜燈，避免強光刺激；使用隔音棉或耳機減少噪音（如隔壁的說話聲、馬路的車聲）；
• 選擇合適的床墊：使用記憶棉或氣墊床，減少壓迫性疼痛（如骶尾部褥瘡的風險）^34。

2. 營養支持：吃得好才能有力氣對抗疼痛

• 選擇易於消化的食物：如蒸蛋、魚湯、粥、果泥，避免辛辣、油膩、堅硬的食物（如辣椒、炸雞、堅果），減少胃腸道刺激；
• 少量多餐：每天吃5-6頓小餐，避免一次吃太多導致腹脹或疼痛；
• 補充高蛋白：多吃雞蛋、牛奶、魚肉等高蛋白食物，維持肌肉量（肌肉萎縮會加劇疼痛）；
• 避免脫水：每天喝1500-2000ml水（可加檸檬片或蜂蜜調味），脫水會導致肌肉痙攣與疼痛加重^35。

3. 適度活動：動起來比「躺著不動」更好

• 床邊活動：若患者體力不足，可在床邊坐5-10分鐘，或由家屬協助站立2-3分鐘，避免長時間臥床導致肌肉萎縮與血栓；
• 緩慢行走：若患者能下床，可在家中緩慢行走（如從客廳到卧室），每天2-3次，每次5-10分鐘，行走時用拐杖或輪椅輔助，避免摔倒；
• 被動運動：若患者無法下床，家屬可協助他活動四肢（如屈伸手臂、轉動腳踝），每天2次，每次10分鐘，預防關節僵硬^36。

4. 尋找生活的意義：讓疼痛「變得有價值」

• 重拾興趣：鼓勵患者做喜歡的事（如聽戲、看照片、寫日記、與孫輩視頻），例如一位肺癌患者喜歡畫畫，家屬為他準備了畫筆與畫紙，他每天畫1-2小時，疼痛評分從7分降到4分；
• 留下遺言：若患者願意，可協助他錄音或寫信，表達對家人的愛與祝福（如「我很開心能陪你們走過這段路」「以後遇到困難，要想起爸爸的笑容」），這能讓患者感到「我的生命有價值」；
• 宗教或精神支持：若患者有宗教信仰，可邀請牧師、法師或神父前來探訪，提供精神慰藉^37。

常見問題解答（FAQ）

Q1：癌症末期疼痛一定會越來越嚴重嗎？

A1：不一定。透過規範的疼痛管理（藥物+非藥物），約80%-90%的末期患者疼痛可得到有效控制^38。疼痛加重通常是因為腫瘤進展、治療副作用或合併感染，及時就醫調整方案可重新控制疼痛。

Q2：阿片類藥物會導致呼吸抑制嗎？

A2：呼吸抑制是阿片類藥物的嚴重副作用，但在末期患者中罕見。醫生會從小劑量開始用藥，逐漸調整，並監測患者的呼吸頻率（正常12-20次/分）與血氧飽和度（正常≥95%）。若患者出現呼吸困難、嗜睡加重，需立即呼叫急救^39。

Q3：非藥物治療需要長時間才能見效嗎？

A3：不一定。部分非藥物治療（如熱敷、深呼吸）可即時緩解輕度疼痛；心理治療（如CBT）則需要4-6次會談才能見到明顯效果。建議患者「多嘗試，找到適合自己的方法」^40。

Q4：家屬可以幫患者注射嗎啡嗎？

A4：不建議。嗎啡注射劑屬於管制藥物，需由醫生或護士操作，家屬自行注射可能導致劑量錯誤或感染。若患者無法口服，可選用芬太尼貼劑（透皮吸收）或嗎啡栓劑（肛門給藥）^41。

Q5：如何幫助患者度過「疼痛發作期」？

A5：

1. 保持冷靜：家屬的緊張情緒會傳染給患者，因此要儘量鎮定；
2. 協助服用暴發性疼痛藥物（如即釋嗎啡片）；
3. 採取舒適的體位：如半坐臥位（適用於胸痛患者）、側臥位（適用於背痛患者）；
4. 轉移注意力：如一起聽音樂、聊往事、看搞笑視頻^42。

Q6：癌症末期患者可以拒絕止痛治療嗎？

A6：可以。患者有權利選擇是否接受治療，包括止痛治療。若患者拒絕，醫生與家屬需尊重他的選擇，並幫助他透過其他方式（如心理支持、非藥物治療）應對疼痛^43。

參考文獻

[^6]: World Health Organization. (2023). Cancer Pain Management Guidelines. https://www.who.int/publications/i/item/9789241548605 [^20]: Porter, J., & Jick, H. (1980). Addiction Rare in Patients Treated with Narcotics. New England Journal of Medicine. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198008213030806